Что такое Дпм при беременности

Доплер УЗИ при беременности — цены в Альтамед-С, Одинцово

Что такое Дпм при беременности

Значимость гемодинамики третьего круга кровообращения невозможно переоценить – от этого зависит здоровье матери, вынашивающей ребенка, а также самого плода. Поэтому представленная методика диагностики нередко назначается для определения рисков.

УЗИ с доплером помогает провести оценку интенсивности кровотока в сосудах и артериях матки. С помощью диагностики удается получить те же данные, что и во время обычного ультразвукового исследования, однако в данном случае метод оказывается более эффективным, если есть риск обвития пуповиной или установления неправильно положения плода в утробе.

Процедура может быть плановой или назначаться по показаниям. УЗИ плода с доплером на практике не отличается от обычного ультразвукового метода, поэтому женщина может не опасаться дополнительного дискомфорта.

В чем эффективность доплер УЗИ?

Эффективность проявляется в преимуществах, которые можно отметить так:

  • информация, получаемая аппаратом, точная, полная (указывает на особенности развития ребенка), а сам процесс абсолютно безопасный;
  • проводить процедуру можно в любой триместр ведения беременности, ограничений в количестве посещений тоже нет (если есть показания, через время назначается повторная диагностика);
  • удается получить точные данные о сердечно-сосудистых патологиях плода;
  • установление обвития и определение степени.

Главное преимущество, обусловливающее эффективность методики, — возможность установить отклонения до появления симптомов, что позволяет вовремя назначить терапию или принять меры для предотвращения необратимых последствий.

На каком сроке делать доплер УЗИ

Плановые сроки выполнения: 22-24 недели, 30-34 недели беременности женщины. В итоге – два посещения. Однако в любой момент времени беременности, если есть угроза для ребенка или матери, можно провести экстренную процедуру.

Что показывает УЗИ плода с доплером?

Сделать УЗИ плода предлагается для установления следующих данных:

  • состояние сердца плода;
  • степень достаточности снабжения кровью сосудов плода;
  • просвет и проходимость сосудов пуповины;
  • специфика плаценты;
  • гипоксия (без проявления кинических симптомов).

Достаточно ли питательных веществ и кислорода получает малыш от будущей мамочки, нет ли отклонений от нормы – цель проведения диагностики.

Как проходит обследование

УЗИ с доплером в Москве проходит в кабинете врача. Видимой разницы с обычным УЗИ нет. Пациентка располагается на кушетке, принимает положение лежа, освобождает от одежды область живота. Остальное – работа специалиста, который наносит на кожу специальный гель и водит датчиком.

В нашей клинике проводится комплекс процедур, нацеленных на диагностику патологий и оценку состояния здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка. В медицинском центре для выполнения доплер УЗИ используется современное оборудование, работают опытные специалисты, которые уделяют достаточно внимания всем пациентам. Исследование назначается лечащим врачом.

Результаты допплерографии с разъяснениями предоставляются сразу после проведения процедуры. Цена на УЗИ доплер исследования указана на сайте, а также можно получить ответы на интересующие вопросы по телефону. Исследование проводится в полностью оборудованном медицинском центре, поэтому у нас делать доплер можно быстро и безопасно.

Режим работы: с 8:00 до 21:00, ежедневно, без выходных

Источник: https://altamed-c.ru/diagnostics/ultrasonic_examination/uzi-pri-beremennosti/uzi-s-doplerom/

Допплерометрия (УЗИ с Доплером)

Что такое Дпм при беременности

Допплерометрия – сравнительно новый метод ультразвукового исследования кровоснабжения органов. Допплерометрия плода является важным исследованием, которое позволяет оценить кровообращение еще неродившегося ребенка, а при наличии гипоксии – установить на каком уровне произошел «сбой».

Кому обязательно проведение обследования

Как правило, допплерометрия проводится беременным 1-2 раза за весь период гестации. Женщине совмещают УЗИ с допплером, что позволяет получить более полную информацию о развитии плода. Чаще допплерометрия назначается при следующих патологических состояниях:

  • возраст женщины меньше 20 или старше 35 лет;
  • отклонение в ту или иную сторону объема околоплодных вод;
  • на предыдущем УЗИ обнаружен риск или факт обвития плода пуповиной;
  • у беременной диагностировано тяжелое системное или аутоиммунное заболевание;
  • предыдущая беременность самопроизвольно прервалась;
  • при наличии резус-антител в крови матери;
  • при многоплодной беременности, особенно, если отмечается значительное различие в размерах плодов;
  • после травмы или ушиба живота беременной.

Допплерометрия плода позволяет своевременно обнаружить патологию и разработать стратегию лечения. Полная безопасность допплера плода позволяет проводить контроль эффективности терапии столько раз, сколько необходимо для коррекции лечения и спасти жизнь будущего малыша.

Допплерометрия при беременности не требует соблюдения специальных предварительных мер подготовки.

Краткое описание метода

Допплерометрия при беременности проводится абдоминально и так же, как большинство УЗИ. Отличается визуальное изображение, выводимое на монитор аппарата. В отличие от привычного черно-белого, УЗИ с допплером дает цветную сине-красную картинку. Цвет показывает направление потока жидкости – от (синий) или к (красный) датчику. Насыщенность цвета также имеет диагностическое значение – указывает скорость потока.

Врач ведет исследование по специальной схеме. Он исследует кровоток в артериях:

У зародыша оценивают кровоток в:

  • аорте;
  • сонной артерии;
  • артериях головного мозга.

Результат исследования приводят, рассчитав индексы резистентности (ИР) и пульсации (ПИ), а также систолическо-диастолическое отношение (СДО). Полученные показатели сравнивают с референсными в соответствующие периоды гестации.

При нормально протекающей беременности обследование проводят на гестационном сроке в I триместре (11-13 нед.), во II триместре (20-24 нед.) и в III триместре (30-32 нед). От гестационного срока зависит и то, сколько стоит услуга.

Референсные значения

СДО в сосудах матки в норме составляет ~ 2,0, начиная с 20 гестационной недели. ИР, ПИ, а также СДО сосудов пуповины, начиная со второй половины беременности, снижаются, что имеет физиологичное значение в подготовке к родам.

Для маточных артерий и сосудов пуповины нормой являются следующие показатели индекса резистентности (ИР):

Недели гестации Индекс резистентности
маточные пуповинные
28-32 0,34-0,6 0,561-0,77
33-34 0,34-0,59 0,521-0,73
35-39 0,335-0,57 0,471-0,68
40-41 0,321-0,57 0,41-0,67

Врач не только сравнивает результаты с нормой, но и учитывает множество индивидуальных факторов, поэтому расшифровка под силу только высококвалифицированному специалисту.

Сколько стоит услуга

В Киеве услугу по дуплексному сканированию плода предоставляют 120 диагностических центров. Цена зависит от срока гестации.

Источник: https://mdclinics.com.ua/uslugi/dopplerometriya/

Допплерография маточно-плацентарного кровоток, допплерометрия фетоплацентарного кровотока за 3990 рублей — Клиника «Доктор рядом»

Что такое Дпм при беременности

УЗИ маточно-плацентарного кровотока (далее — «МПК») представляет собой неинвазивный инструментальный метод диагностического исследования, направленный на определение параметров его гемодинамики и выявление любых нарушений и причин их появления.

Несмотря на кажущуюся простоту, процедура имеет большую диагностическую ценность. Благодаря ей можно определить ряд патологий беременности на ранней стадии, что позволит предпринять соответствующие меры, обеспечив удачное вынашивание беременности и здоровья матери и плода.

Пройти допплерографию маточно-плацентарного кровотока можно в сети клиник «Доктор рядом». Мы располагаем современным УЗ-оборудованием, которое позволит сделать её максимально точной. Наши диагносты имеют большой опыт работы в выявлении патологических состояний в процессе беременности, поэтому наши пациенты могут быть уверены в высоком профессиональном качестве проводимой процедуры.

Во время беременности в женском организме формируется новая структура, внутри которой осуществляются взаимоотношения «будущая мама — плацента — малыш». Система её кровотока также является отдельной. Любые её нарушения способны оказать негативное воздействие на плод.

Для диагностики подобных нарушений применяют допплерометрию фетоплацентарного кровотока. Она позволяет провести оценку движения крови по сосудам внутри этой системы кровотока, благодаря чему врач получает возможность выявить любые нарушение, несущие в себе угрозу здоровью и жизни матери и ребёнка.

Допплерометрия (сокращённо — «ДПМ») является методикой ультразвукового обследования, которая позволяет определить показатели движения крови в исследуемом сосуде. Она основана на эффекте Допплера, который обуславливает сдвиг частот при отражении акустических УЗ-волн от объектов, пребывающих в движении. В данном случае этими объектами являются кровяные клетки, которые движутся по сосудам, формируя ток крови.

При проведении процедуры у беременных женщин оценивают кровоток матки и артерий пуповины.

Показания к ДПМ фетоплацентарного кровотока

УЗ-исследование МПК не является обязательным. Его проводят лишь по назначению врача, который ведёт беременную. В первую очередь, показаниями к контролю плодово-плацентарного кровотока служат заболевания, имеющиеся у пациентки:

  • Патологические состояния почек или ССС;
  • Малокровие;
  • Стабильное повышение или понижение АД, которое влияет на скорость и объём кровяного тока;
  • Иммунопатологические процессы, для которых характерно поражение соединительной ткани, имеющей в составе коллаген;
  • Сахарный диабет, который негативно влияет на состояние стенок сосудов, что может спровоцировать нарушения тока крови;
  • Миоматозные узлы различной локализации.

Помимо этого, назначением является матка, которая ранее подвергалась хирургическому лечению, или матка после проведения кесарева сечения (в случае, если остался грубый рубец). Что касается показаний, которые возникли во время беременности, то они представлены следующими нарушениями:

  • Недостаточный или, напротив, избыточный объём околоплодных вод;
  • Резус-конфликт между плодом и будущей мамой, который может стать причиной развития малокровия у малыша;
  • Ухудшение работы сосудов, почек и головного мозга на поздних сроках беременности, что может спровоцировать недостаток питательных веществ для плода;
  • Задержки и пороки развития плода;
  • Нарушения созревания плаценты;
  • Любые травмы живота во время беременности, которые могут привести к нарушению циркуляции крови.

Важно понимать, что МПК не диагностируют на в первом -втором триместре, поскольку в этот период времени эти показатели не представляют собой диагностической ценности.

Противопоказания к ДПМ фетоплацентарного кровотока

Будучи методикой УЗ-диагностики, допплерометрия не имеет абсолютных противопоказаний. Многолетние исследования подтверждают, что она безопасна: как для будущей мамы, так и для плода. В то же время, ввиду использование больших мощностей для допплера, его применение ограничивают при необходимости.

Особенности проведения ДПМ маточно-плацентарного кровотока

Схема проведения УЗ-исследования и допплерометрии для пациентки не имеет различий. Процедура проводится трансабдоминально, а беременная при этом пребывает в положении лёжа на спине или на боку. Диагност наносит на исследуемую область медицинский гель, благодаря которому достигается лучшая визуализация. Он исключает наличие воздуха между датчиком УЗ-сканера и поверхностью кожи и обеспечивает их плотный контакт.

Иногда исследование проводят трансвагинально. Его назначают в случае, если нужно получить детальное изображение. В процессе используются датчики, мощности которых хватает на то, чтобы обеспечить визуализацию сосудов, расположенных на расстоянии не более 10-ти см. Датчик вводят непосредственно во влагалище и таким образом проводят сканирование.

По каким параметрам проводится обследование маточно-плацентарного кровотока?

Для того, чтобы определиться с дальнейшими действиями, врач сравнивает полученные результаты с результатами нормы, руководствуясь целым рядом параметров:

  • индекс резистентности;
  • пульсационный индекс;
  • систоло-диастолическое отношение.

Каждый из параметров рассчитывается по определённой формуле. Расчёты осуществляют не менее чем на три сердечных цикла, после чего определяют усреднённый показатель, получая наиболее объективное значение.

Исследование артерий матки проводят с 2-х сторон и в норме, разница в показателях можно быть минимальной. По мере роста плода ток крови увеличивается, поэтому и маточные артерии расширяются. Их диаметр становится в десять раз больше. Если он остаётся на прежнем уровне, плод будет страдать от недостатка кислорода и питательных веществ.

Подобные нарушения могут быть нестабильными, что обязательно найдёт своё отражение в результатах исследований, проведённых в разные дни. В случае, если наблюдаются изменения параметров с обеих сторон, это — признак нарушений МПК, с одной — это показатель нарушения работы почек и печени.

Последствия нарушений маточно-плацентарного кровотока

Подобные нарушения во время беременности имеют целый ряд негативных последствий, которые заключаются в следующем:

  • отставание в развитии;
  • смерть плода;
  • изменения гормонального фона;
  • малый вес ребёнка при рождении;
  • высокий риск самопроизвольного прерывания беременности;
  • нарушения в работе ССС.

Преимущества проведения допплерографии МПК в клинике «Доктор рядом»:

  • Доступные цены;
  • Современное оборудование, позволяющее проводить процедуру максимально точно и комфортно для беременной;
  • Приём по предварительной записи и, как следствие, отсутствие очередей;
  • Проведение УЗ-диагностики опытными специалистами.

Источник: https://www.drclinics.ru/nashi-uslugi/med-uslugi/ultrazvukovye-issledovaniya/fetoplatsentarnyy-krovotok-plodovo-platsentarnoe-zveno-matochno-platsentarnyy-krovotok/

Допплерографическое исследование

Подробности 20 марта 2019

Применение в ультразвуковой диагностике аппаратуры, работа которой основана на эффекте Допплера, позволяет изучать состояние маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Можно ли уволить беременную женщину в Беларуси

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать — плацента — плод после 18 нед беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта.

С помощью этого обследования можно определить, нормальный ли кровоток, или имеется его нарушение от минимального до такого уровня, когда это экстренно угрожает жизни плода.

Наиболее часто при допплерографии оценивают соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока (МССК), отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечной диастолической скоростью кровотока (КДСК), которая зависит от степени сопротивления периферического сосудистого русла.

Кроме качественного анализа кровотока, возможно определение количественных показателей, таких как абсолютная скорость движения крови в сосуде или объемная скорость кровотока.

Основана допплерометрия при беременности на эффекте Доплера – свойстве ультразвуковой волны, отражаясь от движущихся тел, изменять частоту своих колебаний.В итоге датчик, который посылает один тип звуков, воспринимает их отраженными с другой частотой, это расшифровывается программой, и на экран поступает изображение в виде графика, серо-белой или цветной картинки.

Существует  три режима исследования:

  1. 1. Непрерывный волновой: ультразвук посылается постоянным сигналом.

  2. 2. Импульсный режим УЗИ с доплером при беременности: волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов.
  3. 3. Допплерография при беременности может проводиться также в режиме цветового картирования. В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение, которое можно увидеть и при обычном УЗИ. То есть, если на мониторе вы видите различные цвета, это вовсе не артерии (красные) и вены (синие), а сосуды с разной скоростью кровотока, который может быть направлен от датчика и к датчику.

В каких случаях исследуют

  1. 1. если на УЗИ видны петли пуповины недалеко от шеи плода;
  2. 2. для выявления патологии плаценты;
  3. 3. при мало- или многоводии;
  4. 4. по УЗИ есть подозрения на порок развития сердца или мозг;
  5. 5. по результатам наружного акушерского осмотра или по УЗИ плод меньше, чем должен быть в этом срок;
  6. 6.

    если у матери есть гестоз, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, васкулит, тиреоидит Хашимото), болезни почек, гипертония;

  7. 7. два или больше плодов, особенно если они сильно отличаются по размерам;
  8. 8. «замершая» предыдущая беременность;
  9. 9. до этого был самопроизвольный выкидыш;
  10. 10. по УЗИ видны аномалии пуповины;
  11. 11.

    конфликт матери и плода по резус-фактору;

  12. 12. травма живота беременно;
  13. 13. плохие» результаты КТГ после 30 недели.

Время проведения исследования

Это исследование при беременности может проводиться тогда, когда полностью сформирована плацента, то есть к 16-18 неделе беременности. Именно в это время можно четко визуализировать маточно-плацентарный бассейн, имеющий низкое сопротивление сосудов. Раньше этого срока проводить доплер нет смысла. А лучше совместить УЗИ с доплером с обычным ультразвуковым обследованием, проводимом на 20-22 неделе.

Подготовка

К УЗИ доплера при беременности готовиться не нужно. Можете поесть накануне, или прийти натощак – от этого качество результатов не зависит. Мочевой пузырь для исследования также наполнять не нужно.

Женщина ложится на кушетку, на живот наносят немного специального геля для того, чтобы допплерометрия была проведена без ошибок, которые могут возникнуть, если между датчиком и кожей попадет воздух. Длительность доплер УЗИ при беременности – около 30 минут.

Процедура проста и безболезненна для пациентки. Вагинальный датчик при этом не используют.

Источник: https://www.vokpc1.ru/tekhnologii-meditsinskoj-pomoshchi/dopplerograficheskoe-issledovanie.html

Что такое КТГ? — Макаров И.О

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1.5 — 2.0 Мгц, работа которого основана на эффекте Допплера.

Этот датчик укрепляют на передней брюшной стенке беременной женщины в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода, которую предварительно определяют с помощью обычного акушерского стетоскопа. Датчик генерирует ультразвуковой сигнал, который отражается от сердца плода и вновь воспринимается датчиком.

Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными ударами сердца плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений, рассчитывая количество ударов в минуту на момент исследования.

Изменения частоты сердечных сокращений отображается прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения в виде графика на бумажной ленте. В современных приборах для КТГ предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода. Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе исследования в нижней части бумажной ленты в виде кривой линии.

При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком, который фиксируют на передней брюшной стенке беременной женщины в области дна матки. При расшифровке записи КТГ и оценке взаимосвязи полученных данных с состоянием плода следует исходить из того, что полученная запись отражает, прежде всего, реактивность нервной системы плода и состояние его защитно-приспособительных реакций на момент исследования.

Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в организме плода. Однако нельзя отождествлять результаты, полученные при анализе записи КТГ, только с наличием той или иной степени выраженности кислородной недостаточности (гипоксии) у плода. Ниже приведены несколько примеров из множества возможных, подтверждающих эту мысль.

Гипоксия плода и кардиотокография (возможные ошибки интерпретации)

  • Гипоксия плода чаще всего обусловлена снижением доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток и нарушением функции плаценты. При этом ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает, соответственно, из-за наличия и степени выраженности снижения насыщения крови плода кислородом. Явное нарушение состояние плода при этом найдет свое соответствующее отражение в записи КТГ.
  • В ряде случаев возможно относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например, вследствие их прижатия головкой плода. Это явление также будет отражаться на характере записи КТГ, как бы придавая ей патологический характер, хотя, на самом деле, плод и не страдает. При этом создается ложная иллюзия о нарушении состояния плода.
  • В качестве защитной реакции у плода может снижаться потребляемость кислорода тканями и повышается устойчивость к гипоксии. Запись КТГ при этом будет нормальной, несмотря на то, что плод испытывает гипоксию. Просто при этом ситуация пока еще остается компенсированной.
  • При различных патологических состояниях возможно снижение способности тканей к восприятию кислорода при нормальном его содержании в крови, что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы плода, несмотря на то, что ткани плода испытывают недостаток кислорода и плод страдает. Т.е. при такой ситуации запись КТГ будет нормальной, несмотря на нарушение состояния плода.

Таким образом, КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает только небольшую часть сложных изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод.

Полученную при исследовании с помощью КТГ информацию необходимо сопоставлять с клиническими данными и результатами других исследований, так как две похожие записи с почти одинаковыми диагностическими характеристиками могут иметь совершенно различное диагностическое значение для разных плодов.

Условия получения достоверной информации о состоянии плода на основании данных КТГ

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой).

К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного — 20-30 мин.

Более раннее использование КТГ не обеспечивает достоверности диагностики, так как сопровождается получением большого количества ложных результатов.

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

С одной стороны, существует мнение о недостаточной информативности КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует немалое количество ложноположительных результатов в группе с патологическими изменениями на кардиотокограмме.

По другим данным точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с результатами КТГ более чем в 90% случаев, что указывает на высокую способность метода в подтверждении нормального состояния плода.

Однако, на самом деле информативность метода во многом зависит от способа интерпретации полученных при исследовании данных.

Расшифровка записи кардиотокографии

При расшифровке записи КТГ определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода. В целом ряде случаев используют методы компьютерной оценки записи КТГ. Так, в частности, при интерпретации данных КТГ используют расчет показателя состояния плода — ПСП.

При этом значения ПСП 1 и менее могут свидетельствовать о нормальном состоянии плода. Значения ПСП более 1 и до 2 могут указывать на возможные начальные проявления нарушения состояния плода. Значения ПСП более 2 и до 3 могут быть обусловлены вероятностью выраженных нарушений состояния плода. Величина ПСП более 3 указывает на возможное критическое состояние плода.

Широко применяются также различные шкалы оценки показателей КТГ в баллах.

Среди них наиболее распространены шкалы, предложенные W.Fischer и др. (1976), Е.С.Готье и др. (1982), а также их различные модификации. При этом оценка 8-10 баллов соответствует нормальной КТГ; 5-7 баллов является подозрительной и может указывать на начальные проявления нарушения состояния плода; 4 балла и менее могут свидетельствовать о значительных нарушениях в состоянии плода.

Однако к этим показателям следует относиться весьма осторожно и дифференцированно. Следует понимать, что заключение по расшифровке записи КТГ не является диагнозом, а только представляет некоторую дополнительную информацию наряду с другими методами исследования. Результаты однократного исследования дают только косвенное представление о состоянии плода с момента исследования не более, чем на сутки.

В силу различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода может изменяться и за более короткое время. Степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью нарушения его состояния.

Полученные результаты необходимо рассматривать только во взаимосвязи с клинической картиной, характером течения беременности и данными других методов исследования, включая УЗИ и допплерометрию.

Безопасный мониторинг состояния плода

Тем не менее, метод КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным. Исходя из этого, использование КТГ во время беременности позволяет проводить мониторирование состояния плода на протяжении длительного времени, а при необходимости это можно делать и ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода, особенно в сочетании с данными других методов диагностики.

КТГ успешно используется и во время родов, что позволяет контролировать состояние плода в динамике родов и оценивать сокращения матки. Данные КТГ облегчают оценку эффективности проводимого лечения в родах и, нередко, полученные результаты исследования являются поводом для изменения тактики ведения родов.

В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под контролем КТГ. Особое внимание следует уделять преждевременным и запоздалым родам, возбуждению и стимуляции родовой деятельности, родам при тазовом предлежании плода, а также родам при фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Результаты КТГ в родах также расценивают строго индивидуально и только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, проведенных накануне или во время родов.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Источник: https://www.medison.ru/si/art239.htm

Несколько нюансов по допплерометрии плода при беременности

УЗИ на 7-9 неделях беременности: полный результат за минуты

Как понять, насколько выражена гипоксия плода

Для этого сравнивают показатели допплерометрии в норме с полученным результатом.

  1. Так, увеличение показателей СДО и ИР в маточных артериях говорит о том, что развивающийся младенец недополучает кислорода, что может закончиться задержкой его развития.
  2. Увеличение таких же показателей для артерии пуповины говорит уже о фето-плацентарной недостаточности, то есть о том, что вследствие сосудистой патологии ребенок уже страдает. Такая картина допплерометрии сосудов также свидетельствует о гестозе. А если ИР и СДО в пуповине одного плода больше, чем у другого, это говорит о том, что этот малыш страдает (если цифры у всех плодов одинаковы, но кто-то меньше, это – трансфузионный синдром).
  3. Цифры СДО и ИР в аорте, которые больше нормативных, говорят о том, что ребенок плохо себя чувствует, ему нужна помощь. Это может наблюдаться и при перенашивании беременности, и при конфликте по резус-фактору, и при сахарном диабете у матери.
  4. Снижение (не увеличение) ИР и СДО при допплерометрии таких сосудов плода, как сонные и мозговые артерии, говорит о том, что это – крайне тяжелое состояние плода. Такая картина указывает на то, что кровоснабжаются только самые главные его органы для поддержания жизни. Если не принять меры (обычно это – досрочное родоразрешение), ребенок погибнет.

Что говорят прошедшие процедуру женщины

Отзывы об исследовании состоят, в основном, из положительных высказываний пациенток. Многим из них на основании анализа полученных результатов была назначена своевременная терапия: как медикаментозная, так и просто коррекция образа жизни. Это помогло сохранить желанную беременность здоровой. Также нет ни одного отзыва, свидетельствовавшего о том, что результаты обследования были ложными.

Есть также научные данные, говорящие о том, что проведение допплерографии при многоплодной беременности помогают вовремя заметить, если один плод является донором, второй – реципиентом. Тогда принятые меры, вплоть до оперативного вмешательства, помогают найти выход из сложившейся ситуации.

Цена допплерометрии в среднем по стране составляет на данный момент от 1 до 3,5 тысяч рублей.

Таким образом, допплерометрия плода – очень важное исследование, на основании которого можно диагностировать патологию сосудов или маточно-плацентарно-плодового комплекса, определить ее степень и выраженность. Исходя из анализа кровотока, принимается решение о дальнейшей тактике ведения беременности.

Поделитесь информацией с друзьями:

ВНИМАНИЕ! Информация на сайте является справочной или популярной, носит лишь ознакомительный характер. Правильное лечение и назначение лекарственных средств может проводиться только квалифицированным специалистом с учетом проведенной диагностики и истории болезни.

Удачной диагностики и лечения, здоровья и прекрасного самочувствия! Ваш uzilab.ru.

27.02.2015

УзиЛаб

Источник: https://uzilab.ru/prenatalnaya-diagnostika/dopplerometriya-ploda-pri-beremennosti.html

УЗИ, допплерометрия, КТГ беременных — что это, для чего и насколько безопасно

УЗИ – это очень информативный контроль за развитием плода. Ультразвуковое излучение представляет собой поток высокочастотных звуковых волн, исходящих от датчика, которые, отражаясь от внутренних тканей и органов, возвращаются обратно в аппарат, и там преобразуется в картинку на экране. Эта картинка подробно рассказывает специалисту о строении организма плода, может показать наличие патологий развития.

Для чего нужно УЗИ?

УЗИ дает исчерпывающую информацию о том, как плод сформирован. Позволяет выявить врожденные пороки.

Насколько это безопасно?

Ультразвуковое исследование не вредит развитию плода.

Когда проходить УЗИ во время беременности?

Минимальное рекомендованное число исследований за период беременности – 3 (три):

  1. 10-12 недель. Первый этап формирования эмбриона завершен – все основные органы и системы заложены. Большинство грубых пороков развития возникает именно в этот период. Сейчас врач может оценить, правильно ли сформирован плод, есть ли нарушения. А также уточнить срок беременности. УЗИ на этом сроке проводят абдоминальным (наружным) и влагалищным датчиками на полный мочевой пузырь.
  2.  20-22 недели. Так называемый скрининговый период. Сейчас происходит основная диагностика врожденных аномалий развития плода. Врач может детально рассмотреть органы и системы плода. Он рассмотрит ручки и ножки малыша, посчитает (вместе с Вами) пальчики, скажет размеры ребенка, покажет личико, посмотрит строение пуповины и степень зрения плаценты, что поможет определить, достаточно ли питания получает Ваш ребенок. Также оценит состояние шейки матки и определит наличие (или отсутствие тонуса). Вам также возможно скажут пол ребенка. На этом и более поздних сроках УЗИ проводят наружным датчиком, мочевой пузырь наполнять не надо, более того, желательно, чтобы за полчаса до исследования не было ситуации, когда он был бы полон, иначе это может привести к проявлению тонуса матки.
  3.  30-32 недели. Цель УЗИ на этом сроке – определить темпы роста плода, положение его в матке, расположение плаценты, наличие пороков развития, которые могут проявиться только в этот период (такие как непроходимость кишечника, мочевыводящих путей, пороки сердца и т.п.).
  4.  38-40 недель. Уже в роддоме Вам могут предложить пройти еще одно УЗИ, особенно, если были какие-то проблемы, чтобы принять окончательное решение о способе родовспоможения.

Допплерометрия плода (ДМП). Что это?

Эффект Допплера (изменение частоты сигнала при отражении от движущихся объектов) используется в медицине для оценки движения крови в кровеносных сосудах. В качестве сигнала используется ультразвук, т.е. по сути доплерография — это метод ультразвукового исследования. У беременной женщины с его помощью измеряют скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и плода.

Для чего нужна ДПМ плода?

Проведение допплерометрии позволяет оценить, как плод себя чувствует: в достаточной ли степени поступают к плоду питательные вещества и кислород.

Особенно ценно, что этот метод позволяет оценить и состояние сосудов матки, и состояние кровеносной системы малыша, т.е. не только определить потенциальную проблему, но и причину, по которой она возникла.

На данный момент это один из самых точных инструментов для выявления обвития ребенка пуповиной, а также для оценки зрелости плаценты.

Когда проводится ДПМ?

Без иных показаний проводится один раз на сроке 30-32 недели, однако врач может назначить обследование и раньше, если у будущей мамы есть серьезные хронические заболевания (сахарный диабет, гипертония, пиелонефрит; при маловодии, многоводии, позднем токсикозе и других паталогических состояних), а также при неблагоприятных результатах УЗИ или КТГ.

Насколько безопасно?

Допплерометрию обычно не назначают на сроках до 30 недель. На этом сроке она не несет вреда для развития плода.

КТГ. Что это?

По сути кардиотокография — это сочетание двух методов: доплерометрия, о которой мы упоминали выше, позволяет подсчитать частоту сердечных сокращений у малыша, а тензометрический датчик фиксирует сокращения матки. Обычно (если плодный пузырь цел) датчики закрепляются на животе роженицы, однако прибор можно использовать и при лопнувшем плодном пузыре — тогда электроды вводят непосредственно в полость матки.

Важнейшие показатели, которые учитывает КТГ:

  • Средняя частота сердечного ритма. В норме 120—160 ударов в минуту.
  • Вариабельность сердечного ритма: от удара к удару и медленные внутриминутные колебания.
  • Повышение ЧСС плода при увеличении его двигательной активности (миокардиальный рефлекс).
  • Периодические изменения сердечного ритма.

Для чего нужно?

В результате измерения получаются две независимые кривые, по соотношению которых можно судить, насколько безболезненно малыш переносит схватки и не страдает ли от гипоксии в процессе родов.

На сегодняшний день это один из самых эффективных способов определить частоту сердечных сокращений малыша, поскольку позволяет соотнести их с шевелением ребенка.

КТГ позволяет выявить на ранних стадиях нарушения развития сердечно-сосудистой системы ребенка, продемонстрировать гипоксию (нехватку кислорода) и косвенно указать на обвитие пуповиной. В родах данные кардиотокографии позволят врачу скорректировать план родов и, возможно, принять ребение об экстренной операции кесарева сечения.

Когда проводится КТГ?

Обычно КТГ назначают после 30-й недели беременности, поскольку более ранние записи неинформативны. Однако врач может направить на КТГ и раньше, если ему не удается найти точку, с которой хорошо прослушивается сердцебиение ребенка.

Как правило, до родов достаточно одного измерения.

Метод КТГ используют чаще, если у будущей мамы есть хронические заболевания, угрожающие здоровью ребенка, неблагоприятный анамнез беременностей, или результаты первого исследования позволили заподозрить возможную патологию.

Наконец, сегодня кардиотокография — обязательное исследование во время родов.

Допплерография маточно-плацентарного кровотока

После 18 недель беременности при достаточных основаниях врач назначает пациентке дополнительное обследование к уже запланированной диагностике УЗИ. Допплерография маточно-плацентарного кровотока выявляет нарушения в системе “мать-плацента-плод” и позволяет вовремя предотвратить их развитие.

Суть метода допплерографии маточно-плацентарного кровотока

Вновь сформированная система кровоснабжения плода поставляет питание не только будущему малышу, но и плаценте – защитной оболочке. От полноты и своевременности поступления крови зависит не только физическая защита плода. Хорошее кровоснабжение влияет на:

  • способность плаценты препятствовать проникновению токсинов;
  • развитие малыша в последующие недели;
  • возможности материнского организма к нейтрализации шлаков.

Допплерометрия (ДПМ) – исследование с помощью обычного УЗИ-аппарата. Суть методики состоит в использовании эффекта Допплера: при отражении от движущихся объектов (эритроцитов) УЗИ-волны меняют свою частоту. Аппарат регистрирует полученные данные и выводит изображение кровотока на экран. Опытный врач на основании исследования определяет, есть ли отклонения в работе системы кровоснабжения, и насколько они опасны.

Показания и противопоказания к проведению диагностики

Основанием к проведению допплерографии маточно-плацентарного кровотока служат несколько групп факторов:

  • Болезни беременной: сахарный диабет, гипертония, коллагеновые сосудистые заболевания, преэклампсия (повышение АД после 20 недель), болезни почек, резус-сенсибилизация (разность резусов у супругов).
  • Болезни и пороки развития плода: задержка роста, беспричинное маловодие или водянка, преждевременное созревание плаценты, несоответствие массы плода сроку беременности, порок сердца и др.
  • Другие причины: травмы живота, возраст больше 35 или меньше 20 лет, патологический тип кардиотокогрммы, перенашивание плода, неблагополучные предыдущие беременности, обвитие шеи плода пуповиной.

Врач вправе назначить проведение ДПМ при любом состоянии беременной или плода, внушающем опасение за жизнь будущего ребенка. Исследование используется при оценке эффективности лечения маточно-плацентарной недостаточности и угрозе выкидыша на поздних сроках.

Особенности проведения допплерометрии

Процедура обследования абсолютно безопасна и почти ничем не отличается от обычного УЗИ:

  • Пациентка ложится на кушетку на спину и оголяет область живота.
  • Врач наносит на кожу беременной специальный гель, повышающий качество изображения.
  • Специалист вначале исследует общее состояние матки и плода на наличие возможных отклонений.
  • После этого врач включает функцию допплерографа и изучает состояние интересующего участка кровеносной системы: аорты, артерий мозга и т. д.
  • Результаты автоматически заносятся в специальный раздел программы и анализируются.

При наличии отклонений это сразу видно на экране. Длительность процедуры – от нескольких минут до получаса. Время зависит от объема требующего обследования участка и степени квалификации специалиста.

Противопоказаний к процедуре нет – это метод безопасного ультразвукового исследования, что подтверждено многолетними клиническими испытаниями.

Последствия выявленных при обследовании нарушений

Своевременная диагностика обнаруживает возникновение и развитие патологических состояний на самых ранних этапах. Корректность обследований во многом зависит от опыта врача и наличия современной аппаратуры.

При направлении на допплерографию маточно-плацентарного кровотока процедуру нужно пройти в обязательном порядке. В противном случае возможны негативные последствия:

  • аномалии в развитии ребенка;
  • смерть плода;
  • повышенная вероятность выкидыша;
  • малый вес ребенка при рождении;
  • нарушение гормонального фона;
  • патологии сердца и сосудов.

Крепкое здоровье будущего ребенка – это самый главный стимул счастливой жизни для большинства людей. Корректное проведение ДПМ способно выявить наличие нарушений развития на ранних этапах – и среагировать вовремя.

В клинике “Гармония” есть все необходимое для проведения допплерометрии: квалифицированные врачи, современное оснащение, доступные цены и первоклассный сервис. Если хотите, чтобы процедура гарантированно была не только точной, но и безопасной для малыша, тогда вам к нам!

Цены

КодНаименование услугиСтоимость
1002 Первичный прием врача кандидата медицинских наук, врача высшей категории, ведущего специалиста клиники 1450 руб
1011 УЗИ при беременности 2, 3 триместр с допплерографией маточно-плацентарного кровотока 2500 руб
1012 Допплерография маточно-плацентарного кровотока 1200 руб

Примечание

ООО «Гармония» предоставляет скидки в размере 10%:

  • Ветеранам
  • Пенсионерам
  • Инвалидам
  • Многодетным семьям
  • Медицинским работникам

Источник: https://garmoniyaclinic.ru/ginekologiya/dopplerografiya-matochno-platsentarnogo-krovotoka.html

Диагностика допплером при беременности: что это и для чего?

Момент, когда женщина впервые узнает о наступлении беременности, и последующие за этим 9 месяцев, является очень волнительным и ответственным периодом времени. От того, насколько благополучно будет протекать беременность, зависит здоровье будущего ребенка и его матери. Чтобы вовремя выявить малейшие нарушения в развитии плода, а также определить положение плода в утробе и оценить его развитие, в течение беременности женщинам назначают несколько УЗИ процедур.

Все они являются абсолютно безвредными и не представляют угрозы для здоровья. Допплерометрия при беременности — это один из вариантов ультразвукового обследования, который дает более полную картину состояния плода, помогает определить причины отклонений и вовремя принять меры для их устранения.

Принцип работы УЗИ с допплер-датчиком

В медицине данную процедуру называют допплерометрией. Чтобы разобраться, что это такое — допплерометрия для беременных, рассмотрим принцип работы данного аппарата. В целом, допплер — это обычный аппарат для проведения УЗИ, который помогает изучить кровообращение плода, плаценты и репродуктивных органов матери.

Принцип работы датчика основан на эффекте Доплера. Прибор генерирует ультразвуковые волны, которые отражаются от движущихся частиц (эритроцитов) и улавливаются чувствительными элементами прибора. На экран выводится изображение кровотока в сосудах матки, пуповины, аорте и мозговых артериях плода в двухмерной плоскости.

У такой процедуры есть некоторые отличия от обычного УЗИ:

  • допплеровское исследование при беременности позволяет выяснить общее состояние сердца ребенка;
  • процедура дает возможность услышать сердцебиение плода, определить проходимость и просвет сосудов пуповины;
  • при обследовании устанавливают качество кровоснабжения плода;
  • при этом также можно выявить дисфункцию плаценты и раннюю стадию гипоксии ребенка.

В каких случаях назначают исследование допплером

Во избежание осложнений и необратимых последствий, на учет в женской консультации нужно встать как можно раньше. Врач-гинеколог наблюдает состояние женщины и плода в течение всех 9 месяцев беременности и назначает перечень обязательных процедур. Количество и виды исследований назначаются, исходя из состояния здоровья матери, развития плода, а также наличия вредных пристрастий или хронических патологий.

Есть, однако, ряд процедур, которые назначают всем без исключения женщинам — в их числе допплер при беременности. Это исследование считается наиболее информативным и важным при диагностике состояния женщины и плода.

При нормальном течении беременности такое обследование назначают дважды — на 22–24 и на 30–34 неделях.

Если же гинеколог при плановом осмотре беременной выявляет патологию или отклонение от нормы, для прояснения клинической картины он может назначить внеплановое обследование допплером.

Так, показаниями к повторной допплерографии при беременности считают следующие состояния:

  • заболевания матери в хроническом течении — сахарный диабет, артериальная гипертония, патологии почек, нарушения в работе сердца и сосудов, поздний токсикоз беременных, дыхательная недостаточность;
  • наличие у женщины инфекций мочеполовых органов, крупная миома матки, сильная анемия;
  • разный резус-фактор у матери и плода;
  • многоплодная беременность, маловодие и многоводие, различные задержки развития плода в утробе, раннее созревание тканей плаценты;
  • наблюдавшиеся при предыдущих беременностях патологии состояния здоровья женщины, в частности поздний токсикоз в тяжелом течении, преждевременное старение плаценты, а также гибель плода в утробе по различным причинам на любых сроках;
  • допплер при беременности позволяет уточнить результаты планового УЗИ обследования в случаях обнаружения аномальных размеров сердца плода, расширения сердечных камер или сбоев в ритме сердцебиения;
  • возникновение подозрений о развитии различных пороков сердца плода или для диагностики его типа;
  • патологии в кровообращении плода — определяют тип и степень тяжести дисфункции;
  • если у ребенка выявлены пороки развития почек, органов абдоминальной области или легких;
  • наличие подозрений о развитии внесердечных патологий плода;
  • установлено развитие аневризмы вены Галена, то есть патология крупного сосуда головного мозга;
  • обвитие пуповины вокруг шеи ребенка двумя и более петлями;
  • предлежание сосудов или наличие только одной артерии в пуповине;
  • приросшая к стенкам матки плацента, которая не будет отделяться от нее самопроизвольно при родах.

Если доктор назначает лечение той или иной патологии, то для диагностики результатов также может быть назначено повторное УЗИ с допплером.

Предварительная подготовка и порядок проведения исследования

Для проведения допплерометрии при беременности от женщины не требуется какой-либо сложной подготовки, равно как и перед прочими плановыми УЗИ процедурами. Отличие допплерометрии от простого УЗИ в том, что в процессе обследования специалист может прослушать сердцебиение ребенка и шум протекающей по сосудам крови.

В том, как делают допплерографию при беременности, нет ничего страшного или опасного. При проведении процедуры женщине предлагают лечь на спину на кушетке и оголить живот. На кожу наносят специальный гель, а поверх него помещают УЗИ-датчик, который считывает информацию. В большинстве случаев современное оборудование имеет функцию допплерографии. Время проведения обследования обычно не превышает нескольких минут.

Специалист, к которому пациентку направили на допплер для беременных, в первую очередь исследует общее состояние матки и плода, чтобы установить наличие видимых патологий.

После этого включают функцию допплерографа, чтобы детальнее рассмотреть сердечную аорту, артерии мозга и других внутренних органов плода и пуповины. На экране можно будет увидеть состояние сосудов, которые интересуют врача в конкретный момент.

Анализ информации, получаемой датчиком, оборудование выполняет в автоматическом режиме. В случае наличия отклонений от нормы, это будет видно на табло аппарата.

Разновидности допплер исследований

В зависимости от возможностей аппарата, допплер при беременности проводится в дуплексном или триплексном режиме. При дуплексном обследовании на экране можно рассмотреть сосуд, оценить степень его проходимости и, в случае наличия патологий, обнаружить их причины. При использовании триплексного режима на экран выводится цветное изображение, на котором видно движение эритроцитов в сосудах. В связи с этим триплексный вариант исследования считается более точным и информативным.

Повредит ли допплерометрия ребенку?

Не нужно опасаться допплеровского исследования при беременности — оно не принесет никакого вреда ни матери, ни ее будущему ребенку.

Наоборот, такой тип диагностики позволяет предотвратить развитие многих патологий и вовремя провести лечение, если были обнаружены отклонения от нормы.

В частности, с помощью УЗИ допплерографии при беременности можно увидеть обвитие плода пуповиной, установить его степень (тугое или нет, одинарное, двойное, тройное), а также выявить начало гипоксии плода и принять меры для его устранения.

В любом случае, беременным лучше сохранять спокойствие и не волноваться по пустякам. Свое внимание желательно обратить на соблюдение режима питания, сна и отдыха, избавление от вредных привычек, если они были.

Расшифровка результатов

Для расшифровки допплерометрии при беременности специалисты используют специальные индексы. Так, чтобы оценить качество кровообращения применяют такие индексы, как отношение скоростей кровотока в период сокращения (систолу) и расслабления (диастолу).

Сначала на графике отмечают высшую точку — это наивысшая скорость кровотока при сокращении желудочков. Затем находят низшую точку — это конечная скорость в диастолу. После этого выводят среднюю скорость кровотока за один сердечный цикл.

Далее прибор вычисляет ряд индексов, которые позволяют оценить спектр тока крови: пульсационный (ПИ), сопротивляемости (ИР) и систолодиастолическое соотношение (СДО).

Нормативные показатели допплерометрии для беременных указаны в специальных таблицах, с которыми специалист сравнит полученные результаты и сделает выводы об отсутствии или наличии отклонений, а также возможных последствиях. Наиболее распространенные причины нарушения кровообращения у плода — это артериальная гипертензия и тяжелый поздний токсикоз у женщины.

Допплер при беременности дает возможность оценить такие критерии нарушений кровотока между плацентой и маткой, как:

  • снижение диастолической скорости ниже нормы;
  • рост индекса резистентности в артериях матки;
  • возникновение ранней диастолической выемки в скорости кровотока в маточных артериях.

О наличии нарушений в кровообращении между плацентой и плодом свидетельствует в первую очередь снижение скорости кровотока в артериях пупочного канатика и рост индекса резистентности выше нормы для данного срока беременности.

Артефакты во время проведения допплеровского исследования

Безусловно, никакая электроника не может работать всегда идеально, в том числе и аппарат для ультразвукового исследования. Нередко на экране могут возникать искажения или артефакты. Это посторонние геометрические структуры, которые отличаются от реальных прототипов формой и размером. Проводя допплер при беременности для изучения кровообращения в триплексном режиме, специалист иногда обнаруживает артефакты, которые могут влиять на правильность расшифровки.

Чаще всего можно увидеть такие артефакты:

  • слабое окрашивание, то есть сбои в цветовом отображении при глубоком залегании сосуда, неверном угле сканирования или некорректных настройках аппарата;
  • изображение псевдопотока, то есть ошибочное окрашивание любых жидкостей, мочи, околоплодных вод;
  • сбои изображения при несоответствии настроек частоты прибора и скорость кровотока;
  • вспышки цвета при слишком быстром движении датчика или движении внесосудистых образований — сокращения кишечника, перемещение воздуха;
  • мерцание, то есть образование отражающей цветовой дорожки — металлические фрагменты, конкременты.

В любом случае, квалифицированные врачи знают о возможности появления таких артефактов, так что смогут отличить их от реально существующих патологий.

Источник: https://salid.ru/journal/diagnostika-dopplerom-pri-beremennosti

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Наши дети
Как научить ребенка говорить букву Р с помощью ложки

Закрыть